2012年4月26日木曜日

医学情報整理法

整理した医学データを持ち歩きたいと思って私がやっていることを参考までに

まだまだ医学論文の整理がついていないので、発展段階です。

以前は、Nelson ,Uptodateは以前は印刷画面をPDFに変換することでPDFファイルに変換していました。PDFファイルにすれば、線を引いたり、コメントを書き込んだりすることも出来、google desktopでの全文検索にひっかけることも可能なので、便利に使っていたのですが、手間がかかるのとファイルサイズが大きいのがネックでした。

今はNelson,Uptodateのweb画面を範囲指定した後で、evernoteに取り込みます。私はブラウザがgoogle chromeなのでEvernote Web クリッパーを使っています。

evernoteに取り込んでしまえば、下線を引いたり、色を付けたり自由に出来ますし、ipodやiphoneのevernoteでもチェックすることが出来ます。画像は"nelson textbook of pediatrics"の特発性ネフローゼの部分をevernoteで編集したものです。
evernote

テキストベースなので、evernoteも課金無しでいけるかもしれません。私はお金を払っていますが。

【疾患&治療】クループ症候群

私が現在勤務している救急外来マニュアルで私が執筆している部分を少し改変して紹介します


注:2013年度版は下記内容をクリープスコアを考慮したマニュアルになります。
<2013年度のクループ治療>

吸気性呼吸困難、犬吠様(けんばいよう)咳嗽、吸気性喘鳴、嗄声などが見られる。まず、Spo2 を測定し、95%以下なら酸素投与をします。
酸素が必要、聴診器なしで吸気性喘鳴が聞かれる、陥没呼吸・肩呼吸などの症状がある場合は、小児科当直医にコンサルトする。犬吠様咳嗽はイヌがないているとか、オットセイの鳴き声と表現される。

症状が軽く、今は症状がない場合(very mild)

翌日必ず外来に受診するように指導した上で、リンデロン散0.15-0.2g/kgあるいはデカドロン錠 0.15-0.2mg/kgを1回分処方し、帰宅とする。デカドロン、リンデロンシロップがあれば、1.5mL/Kg単回投与

今咳が続いている場合(mild)

ボスミン 0.2ml+生食2mlの吸入
改善無ければ、20分おきに行ってよいが、必ず、心拍数のモニターを行うこと。
2回吸入しても改善が乏しければ、小児科当直医に連絡すること。

症状が消失したら、2時間ほど経過観察をし、悪化がないことを確認する。翌日必ず外来に受診するように指導した上で、リンデロン散0.15-0.2g/kgあるいはデカドロン錠 0.15-0.2mg/kgを1回分処方し、帰宅とする。デカドロン、リンデロンシロップがあれば、1.5mL/Kg単回投与

酸素が必要、陥没呼吸がある、聴診器無しで吸気性喘鳴がある(moderate-severe)

小児科医にコンサルトし、その間にボスミン 0.2ml+生食2mlの吸入する。

【Hack!】
1.受診時、吸入前後でcroup scoreを診療録に記載してあると、できるレジデントという感じがします。
クループスコアを自動的に計算してくれるページもありますが、自分で計算するといいでしょう。
2.経過が典型的ならレントゲンは不要です。呼吸が苦しいのに、ムリに後屈姿勢を取らせるのは、気道閉塞のリスクが増加します。クループ症候群で気管内挿管になったのは、ほぼ全例レントゲン撮影時という学会報告もあります。症状が落ちつくまで、救急外来から出ないでマネージメントするのが鉄則です。
3.これまで、軽い症状に吸入、重い症状にステロイドという対応がされてきましたが、2004年にThe New England journal of medicineでmild croup(croup score:2点以下)に対してのステロイド投与によって、再受診率や症状が有意に改善することが報告されてから、軽症でのステロイド投与を推奨しているマニュアルが増えてきました。


【→Croup ( Laryngotracheobronchitis)
-Clinical Practice Guidelines in The Royal Children's Hospital

<文献>
Bjornson, C.L.,T.P. Klassen, et al A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. The New England journal of medicine.2004; 351:. 1306-13.

<WEB>小児心臓学のテキスト

東京大学の小児集中治療室 心臓の手術について
小児の心臓の手術の血行動態を非常にわかりやすく解説していくいます。

【書籍紹介】小児科へ行く前に―子どもの症状の見分け方


 小児科医で難しいのは、外来でどのようにお母さんに説明すればいいのかと言うこと。一般書からその技術を学びましょう。この本は、小児科医とお母さんによる共著です。説明する側と説明される側が手を取り合って作られているので、とてもわかりやすい内容になっています。

[書籍紹介]アトラスさくま小児咽頭所見 第2版

 のどを制すものは、全てを制す”とにかくを眺める、毎日眺める、、、
異常な咽頭所見とは、どんな状態なのかがわかるようになります。
発熱時の軽度発赤は”診断的に意味のある”発赤なのか、正常反応内なのか、理解できるようにきっとなります。1ページ読めば、1ページできるようになる

<WEB>内分泌疾患についてpitfall

岐阜県のやぶたこどもクリニックに載っている内分泌疾患への対応のページはすごくわかりやすく役に立つと思います。

研修医の先生へひと言

が特に、役立ちます。以下のようなことが載っています

・無熱性痙攣では血中カルシウムも確認を >副甲状腺機能低下症の鑑別
・新生児バセドウは数日間は悪化に注意 >抗甲状腺剤は抗体より早く消失
・GH欠損は成長が栄養より主にGHに依存する4~5歳頃に見つかりやすい
・ターナー、プラダー・ウィリー、軟骨無形成、腎不全はGH公費負担有り
・FISHでPrader-Willi症候群の診断がつかない時はメチレーションテスト
・小児内分泌疾患の評価には成長曲線が不可欠と言っても過言ではない
・糖尿病性ケトアシドーシスでは、急激な血糖補正による脳浮腫に注意
・甲状腺画像診断のファーストチョイスはクレチンもバセドウも超音波
・カプセルが飲み込める年齢になれば甲状腺シンチを行うことが可能
・低身長におけるGH欠損の頻度は極めて低く、大多数は特発性である
・-2SD程度を成長曲線に沿って身長が伸びる場合は器質的疾患は多くない


アレルギー科医なので、内分泌疾患に出会うことはほとんどないのですが、新しい知識を身につけるのはわくわくします。

<WEB>滋賀県立小児保健医療センター整形外科

滋賀県立小児保健医療センター整形外科
たまたま見つけたページです。
小児の整形外科疾患について丁寧に掲載されています。
特に、相談メールに対する回答はcase studyとしても役に立ちそうです。

2012年4月24日火曜日

<WEB>飯塚病院の画像診療科

飯塚病院画像診療科のページが非常に勉強になる症例を並べています。
17歳男性:頭痛、嘔吐
5歳女児:運動発達遅滞
15歳男性:頭痛
13歳女性:胸痛
21歳男性:難治性肛門周囲膿瘍
21歳男性:嘔吐
26歳女性:繰り返す腹痛
4歳女性:左股関節痛
 

[書籍紹介]こどもの病気の地図帳 (地図帳・ナース)

こどもの病気の地図帳 (地図帳・ナース) こどもの病気の地図帳 (地図帳・ナース)
鴨下 重彦

講談社  2002-11-20
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一般向けの本ですが、あなどれません。
皮膚所見など写真も多く、小児科医外来診療の即戦力となり得る書物。この内容を完璧に説明できれば、小児科医としての完成じゃないかと思う本。
一般書なので当直中などに気軽に開くといいでしょう

[書籍紹介]図解 先天性心疾患―血行動態の理解と外科治療



 先天性心疾患の血行動態は初心者にはわかりにくいもの。
この本は、基本的な先天性心疾患の手術後の血液の流れをビジュアルに示してくれており、使えます。
術後も含め、これをみれば素早く把握できると思います。

<WEB>「ファブリー病」とは

リンク: 学術情報 大日本住友製薬|「ファブリー病」とは.

数の少ない病にファブリー病についての症状などがまとめられています。

この病気をみつけてみたいです

<WEB>eMedicine.com

eMedicine私が1年目の時から、利用させてもらっているサイト。
とくに、鑑別診断を考えたりするときに、このサイトを利用しています。
あと、数が少ない遺伝性疾患などは、Nelsonやuptodateなどでは記載がない場合があるのですが、こちらのサイトには鑑別診断やアプローチなどが載っているので、便利です。
英語が苦手な人は本文をgoogle翻訳に貼り付ければ、ほぼ内容は確認できます。
ipod iphone androidのappも用意されています。
無料なのに鑑別診断なども充実しているので、すごく使えます。

<WEB>尿異常からいろいろ見えるこどもの病気・こどもをとりまく状況

尿異常からいろいろ見えるこどもの病気・こどもをとりまく状況

血尿やタンパク尿などの対応を短い文章でわかりやすく書いています。
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター
小児腎臓科・総合診療科部長の吉村 仁志先生は、一度だけ、埼玉小児医療センターで朝の回診(当時は毎朝2時間くらいかけた密度の濃い回診)をご一緒させて頂いたことがありますが、カリスマ性のある魅力的な方でした。
教育熱心な方と友人からも聞いています。
こういう有用なページをプリントアウトして白衣の中に入れて持ち歩き、当直の合間やエレベータの待ち時間などに読むとよいでしょう


<アプリ>添付文書を持ち運ぶ


医薬品添付文書 2011
  iTunes で見る  
この App は iPhone、iPad の両方に対応しています。
添付文書を毎日毎日読む。研修医の時に、ちょっと時間がある時には、病棟においてある「今日の治療薬」手を伸ばさず、「DRUG IN JAPAN」で添付文書を確認することと、2年目のドクターから言われ続けました。

「今日の治療薬」は便利だけど、臨床力増加にはあまり役に立ちません。
添付文書は、1つよめば、1つ分の実力がつきます。

[書籍紹介] ワシントン小児科マニュアル



 胸痛、湿疹などのもよくある症状別に対応が簡潔に書かれていて、”使える!!”本だと思います。

[書籍紹介]花粉症診療の質を高める

花粉症診療の質を高める―内科医への20の診療ナビゲーション (総合診療ブックス) 花粉症診療の質を高める―内科医への20の診療ナビゲーション (総合診療ブックス)
榎本 雅夫

医学書院  2001-01
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少し古いですが花粉症の治療、対応は10年間ほとんど変わっていません。半日で読めるこの本を理解すればほぼ合格です。これと抗原特異的免疫療法の適応をマスターすれば、簡単に、花粉症治療のスペシャリストになれてしまいます。


「花粉症を診断するのに鼻腔内を見ないのは、聴診しないで肺炎を診断するようなものだ」
まさに、その通りです。

[書籍紹介]当直医のための救急マニュアル (小児科編)

 
元々は、小児科医ではない人が当直中で病棟から呼ばれたときにどうすればいいのかが書いてあります。でも、小児科医にもすごくすごく役に立ちます。
電話で呼ばれたときに、まずなにを確認するのか。その際に必要な指示はなにか。
移動中になにを考えるのかを書いてあって、非常に実践的です。
小児科病棟当直だけでなく、救急外来でも役に立ちます。

<WEB>論文を読もう

論文を読もう

大阪大学免疫アレルギー内科のホームページ
論文を読む意義について書いてあります。
そこで重要な論文を手っ取り早く探す方法として、」と、ラフな書き方で、楽して読む価値のありそうな論文を引っ張り上げる方法が書いてあります。今なら、uptodateに引用されている論文を読んでしまうという方法もあります。

<WEB>小児専門医のための耳鼻科Q&A解答集

小児専門医のための耳鼻科Q&A解答集 (和歌山医大) 
錐体尖炎について調べていたら、小児科医にとって非常に有用なページに当たったので紹介します。

小児の先天性難聴を遺伝性難聴と胎生期難聴にわけて代表的な疾患について述べよ
新生児の聴覚スクリーニングについて代表的な検査法とその判定について解説せよ

など小児の日常診療において、すぐに役立つ知識が並んでいます。ただ、見にくいページなので、自分のワープロソフトなどにコピー&ペーストをして利用するのがいいと思います。

胃内のボタン電池誤飲の対応

こどもはいろんなものを飲み込んでしまうが、代表的なもののうちの1つがボタン電池。
たとえばこんなものを飲み込んでしまいます。
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実際にレントゲンでとると、右のような感じになります。
翌日にレントゲンで確認すると
3
と腸まで動いています。
530254_15900bzz00580000_a_00_04_fi 多くの小児科の本には、「ボタン電池は胃を穿孔させる危険性があるから必ずすぐに取り出す」と書かれています。学生向けの教科書には今までは必ずそう書いてありました。
具体的な方法は、胃の中に、先に磁石がついたチューブを入れて、電池をその磁石にくっつけて取り出します。マグネットカテーテルを使って取るの は、口からチューブを入れ、すぐに終わるわけではなく、かなり時間がかかることが多く、非常につらいからです。しかし、今ではその苦痛が意味がある苦痛だとは、思えないのです。
実は、4年前までは”胃の中にあるボタン電池は、なにがなんでも絶対に取らなければならない”とそう信じ込んでいました。ある時、レントゲンで胃 の中にあるのを確認すると、そのまま帰宅させ、翌日レントゲンを撮って確認するという方法をとっている人たちがいることを知りました。救急関係の先生方で す。
そこで、気になったため、調べてました。アメリカで15年前ほどに「Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases.」という2382例のボタン電池誤飲を検討した結果から、食道にあれば、急いで摘出しなければならないが、胃より先に行っていれば、多くは経 過観察でよいとなっているのです。しかも、本文の中に「ある一部の国ではすべての飲み込んだ電池は、一律に摘出することになっている。日本のような」と、 我が国の適応に対して、特殊な対応であると記載されています。
Mm
今では、私個人は胃の中にあれば、原則そのまま様子をみることにしました。
時々、マグネットチューブで電池の摘除を試みてもうまくいかないことも多く、うまくいかなかったとき、内視鏡を試みず、経過観察にしているケース を散見します。それなら、最初から様子を見てもよいのではと今では思っています。さらに、胃から、電池を引き上げるということは、胃という安全域??と思 われているところから、明らかに危険域である食道に近づけてしまう、もし、ボタン電池を食道で落としてしまったら、それこそ大変だからです。
S
「食道に落ちてしまったら、内視鏡でとればよい」という考え方もあるでしょう。確かに、上記のアメリカの報告では、食道にある場合は90%内視鏡で 摘出できるとなっています。でも、逆に言うと10%は手術となってしまう危険性があると言うことです。あと、この表からは胃の中にある場合、内視鏡でも 50%程度しか摘出できないとなっていて、内視鏡よりも摘出率が悪いマグネットカテーテルを使うのは、どうかなと今では思っています。
Batterys
ちなみに日本中毒センターでは、以下のような対応を薦めています。
医療機関での処置
1)X 線による電池の位置の確認
2)食道内にあれば、バルーンカテーテルや磁石つきカテーテル、内視鏡を用いて摘出を試みる
3)胃内にあれば、磁石で摘出を試みてもよい
4)胃内または腸管内にある場合は、通常の食事をとらせ、下剤を投与して自然排出を促す排出まで24 時間ごとにX 線検査と観便、全身状態と腹部症状をチェック
5)強い腹痛や腹膜炎症状が発現すれば外科的処置
6)1カ所に8 時間以上停滞した場合には、入院させて経過を観察し、外科的処置も考慮
で、経過観察するとどうなるかは以下のように記載されています。
報 告されている国内外の電池誤飲事故の経過をみると、252 例では、21 例にのみ嘔吐、胸痛、咳、腹痛、下痢、黒色便、発疹などの症状が発現しているが、その他215 例は自然排出している(国外例では72 時間以内に85.4%が排出、国内例では56 時間以内に100%が排出)
つまり、私は胃の中のボタン電池に対しては、様子を見て翌日にレントゲンを撮り直すことと、プリンペランなどの胃の動きを促進させる薬を処方することにしています。
ただ、胃の中にあるものを摘出してはいけないというわけではないです。私は食道にボタン電池が長期に潰瘍を起こすようなケースがあるので、食道に近づけない方がいいなと個人的に思っています。

モノクローナル抗体の作り方

モノクローナル抗体の作り方
レミケードなどリウマチ疾患を中心にモノクローナル抗体が治療薬として使われるようになっています。しかし、モノクローナル抗体はなんなの??いまさら聞きづらい質問かもしれません。
では、「モノクローナル抗体とはなにか?どうやって作られているのか?」についてわかりやすく説明してあります。

腰椎穿刺のやり方

リンク: 大日本住友製薬 医療情報サイト.
大日本住友製薬の医療情報サイトは会員登録が必要ですが、New England Journal of Medicineの翻訳など有益な情報が手に入るので、登録をおすすめします。
特に、New England Journal of MedicineのVideos in Clinical Medicineに和訳のテロップをつけているのは、研修医のみならず、ベテランドクターにも有用でしょう。麻酔をせずに腰椎穿刺をしている小児科医を見かけますが、麻酔した方が痛みも少ないのは言うまでもありませんが、手技も平易になります。子どもに優しい検査を心がけましょう。
正しい手技をここで確認しておきましょう。

2012年4月17日火曜日

<Q&A>気管支喘息発作時の吸入ステロイド


質問:
気管支喘息発作でステロイドの全身投与(ソル・メドロールの静注、プレドニンの内服)中に吸入ステロイドは吸い続けてもいいのか?
答え:
まったく害はないけど、意味もないです。

 フルタイドの吸入頻回とプレドニン内服で急性期の治療効果に差がないという報告もあり、吸入ステロイドもたくさん行うと急性期の発作のコントロールが出来ます。だけど、全身投与中はそちらの効果が大きいので、吸入は不要です。ただ、行っていても問題はありません。
 ステロイド吸入を行っているのに、入院するのは吸入方法に問題があることも多いので、吸入方法を確認することが大切です。

2012年4月14日土曜日

(WEB)acute abdomen


リンク: acute abdomen.


腹部症状ほど救急外来で小児科医を困らせることはない。
このページは解説も実践的でわかりやすく、画像も数多く載っており、EBM的な知識も満載で、感動的です。
まだまだちょっとしか見ていないが、時間を見つけて読み込んでいきたいページです。
お薦めです